양식 4

2026학년도 사회통합전형 지원을 위한 사회통합전형 대상자 확인서

접수번호	※		수험번호	※

지원자 성명						생년월일			년 월 일
출신학교	중학교					주소
보호자 성명						생년월일			년 월 일
휴대폰 번호						전화번호
사회통합 대상자 유형 (※해당 항목에 v 표 하세요)
수급권자		□	북한이탈주민의 자녀							□	장애인(1~3급)의 자녀			□
차상위 계층		□	특수교육대상자							□	입양 자녀			□
국가보훈대상자		□	아동복지시설에서 보호받는 아동							□	군인 자녀			□
한부모가족보호대상자		□	소년 · 소녀 가장							□	경찰 자녀			□
차차상위계층		□	조손가족의 자녀							□	소방공무원 자녀			□
학교장추천대상자		□	순직군경 · 소방관 · 교직원의 자녀							□	환경미화원의 자녀			□
다문화가족의 자녀		□	3자녀 이상 가정의 자녀							□	우편 집배원의 자녀			□
한부모가족의 자녀		□
사회통합대상자 증명서 확인
종류(해당칸 표시)				발급기관			종류(해당칸 표시)						발급기관
□ 국민기초생활수급자 증명서							□ 의료비 본인부담경감대상자
□ 장애수당 대상자 확인서							□ 자활급여 대상자 확인서
□ 한부모 가족 증명서							□ 차상위계층 확인증명서
□ 교육급여수급권자 증명서							□ 교육비지원확인서
□ 국가보훈대상자 확인원							□ 기타
사회통합대상자 건강보험료 확인(가구원수 : 명)
기 간					건강보험료 금액
					□ 직장가입자			□ 지역가입자				□ 혼합
20 년 5 월
20 년 6 월
20 년 7 월
20 년 8 월
20 년 9 월
20 년 10월
평균액
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다 20 년 월 일 중학교장 (직인) 대전대신고등학교장 귀하