양식 5

접수번호	※		수험번호	※

2024학년도 고등학교 부정입학 방지를 위한 사회통합전형 학부모 확인서

지원자 성명					생년월일
출신학교		중학교			주소
보호자성명					생년월일
휴대폰번호					전화번호(자택)
사회통합전형 대상자 유형(※해당 항목에 ∨표 하세요)
기회균등			사회다양성전형
수급권자	□		다문화가족의 자녀			□	3자녀 이상 가정의 자녀		□
			한부모가족의 자녀			□	장애인(1~3급)의 자녀		□
차상위 계층	□
			북한이탈주민의 자녀			□	입양 자녀		□
국가보훈대상자	□
			특수교육대상자			□	군인 자녀		□
한부모가족보호대상자	□		아동복지시설에서 보호받는 아동			□	경찰 자녀		□
			소년 · 소녀 가장			□	소방공무원 자녀		□
차차상위계층	□
			조손가족의 자녀			□	환경미화원의 자녀		□
학교장추천대상자	□
			순직군경 · 소방관 · 교직원의 자녀			□	우편 집배원의 자녀		□
제출 증빙 서류 목록
기회균등전형				사회다양성전형
주민등록등본 1부( ) 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 1부( ) 3. 수급자증명서 1부 4. 법정차상위계층확인서 1부 또는 교육급여수급자 증명서 1부( ) 5. 국가보훈대상자(유족)확인서 1부( ) 6. 한부모가족지원대상자 증명서 1부( ) 7. 교육비지원확인서 1부( ) 8. 학교장 추천서 1부( )				주민등록등본 1부( ) 가족관계증명서(부 또는 모 기준) 1부( ) ※ 다음 3~5서류는 2023년 5월~10월 기간에 소득이 있어 건강보험료 를 납부하는 가구원(부, 모, 미혼 형제·자매)은 모두 제출 건강보험자격확인서(부, 모) 각 1부( ) 4. 건강보험료 납입확인서(부, 모) 각 1부( ) 5. 건강보험자격득실확인서(부, 모) 각 1부( ) 6. 기타 해당 서류( )
본인은 20 학년도 사회통합전형 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 위조 · 변조 · 누락하는 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는, 합격 및 입학이 취소됨과 동시에 법적 책임을 질 수 있음을 주지하고 이에 확인합니다. 20 년 월 일 지원학생 성명: (서 명) 학부모 성명: (서 명) 대전대신고등학교장 귀하

※ 사회다양성대상자는 중위소득 160% 이하 가정의 자녀만이 지원할 수 있습니다.