양식 4

2022학년도 사회통합전형지원 부정입학방지를 위한

학 부 모 확 인 서

성명	지원자		주민등록번호	지원자	-
	보호자			보호자	-
주 소
학생 출신학교		( )중학교 ( )년 2월 (졸업/졸업예정/검정고시합격)
지원 유형		□기회균등 대상자 □사회다양성 대상자 (※ 해당란에 체크요망□ )
본인은 사회통합전형 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원 자격을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

20    년     월       일

지원자 :             (서명 또는 날인)

보호자 :             (서명 또는 날인)

대전대신고등학교장 귀하