양식 3

2022학년도 사회통합전형 대상자 확인서

접수번호	※		수험번호	※

지원자 성명							생년월일		년 월 일
출신학교		중학교					주소
보호자 성명							생년월일		년 월 일
휴대폰 번호							전화번호(자택)
사회통합 대상자 유형 (※해당 항목에 v 표 하세요)
기회균등						사회다양성
법정	국민기초생활수급자			□		다문화가정의 자녀				□		장애인(1~3급)의 자녀		□
	차상위계층 대상자		자활급여대상자	□
						한부모가족의 자녀				□
												입양 자녀		□
			본인부담경감대상자	□
			장애(장애아동)수당대상자	□		북한이탈주민의 자녀				□
												군인(15년이상 재직) 자녀		□
			장애연금대상자	□
						특수교육대상자				□
			차상위계층 확인증명서 (우선돌봄 차상위 등)	□								경찰(15년이상 재직) 자녀		□
						아동복지시설에서 보호받는 학생				□
	국가보훈대상자 또는 그 자녀			□
												소방공무원(15년이상 재직) 자녀		□
	한부모가족지원대상자			□		소년⋅소녀 가장/조손가족의 자녀				□
												환경미화원의 자녀		□
						순직 군경⋅소방관⋅교직원의 자녀				□
비법정	차차상위계층 (교육감이 정하는 사람 또는 그 자녀)			□
												우편집배원의 자녀		□
						다자녀가정의 자녀				□
	학교장 추천자			□
건강보험료 기준(가족 수: 명)
종류(해당칸 표시)					기 간			건강보험료 금액
								□ 직장가입자			□ 지역가입자		□ 혼합
□ 사회다양성대상자					2021년 5 월
					2021년 6 월
					2021년 7 월
					2021년 8 월
					2021년 9 월
					2021년 10월
					평균액
2022 학년도 사회통합대상자 응시를 위해 위 사항의 확인을 요청합니다 20 년 월 일 지원자 : (서명 또는 날인) 보호자 : (서명 또는 날인)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다 20 년 월 일 중학교장 (직인) 대전대신고등학교장 귀하