[서식 1] 거점센터 상담·자문 신청서-학생·기관 작성용

정신건강거점센터 [상담·자문] 신청서
신 청 학 생		학 교			학년/반
		성 명	남 / 여		생년월일
담당자 (신청교사)		직위	□ 전문상담(교)사 □ 담임교사 □ 기타( )		연락처
		성명			이메일
신청 사유
신청 검사
참고사항 (희망·해당란에 V체크 및 해당내용 기재)
이용방법		□ 학생의 거점센터 방문		□ 정신건강 전문가 학교 방문
방문희망 일시	1희망	월 일 요일 시		월 일 요일 시
	2희망	월 일 요일 시		월 일 요일 시
방문장소		나음정신건강의학과의원 10층		( )실 □ 본관 □ 별관 ( 층)
희망의사		□ 최명환 □ 경현수 □ 차현희 □ 김현아

대전대신고등학교장

[서식 2] 거점센터 교육 신청서-기관 작성용

정신건강거점센터 [교육] 신청서
교육대상	학생 ( )명		학부모 ( )명		교원 ( )명		계 ( )명
요청교육내용
희망 일시	1희망> 월 일 요일 시 2희망> 월 일 요일 시 3희망> 월 일 요일 시
교육장소	( )실 □ 본관 □ 별관 ( 층)
	프로그램 진행 장소 상세설명 (컴퓨터 사용) □ 가능 □ 불가능 (인터넷 사용) □ 가능 □ 불가능 (포인터) □ 제공 □ 미제공 (스크린 크기) 가로( )*세로( ) 주차 가능 위치: 약도:
업무 담당자	교사명 (담당업무)			연락처		사무실: 휴대폰:

대전대신고등학교장

[서식 3] 개인정보수집·이용 동의서-학생 작성용

대전광역시교육청 정신건강거점센터 이용 신청 관련

개인정보 수집·이용 동의서

대전광역시교육청 정신건강거점센터 이용 신청과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생(성명, 학교, 학년/반, 성별, 생년월일, 주소, 연락처) 보호자(성명, 관계, 주소, 연락처) 담당자(성명, 연락처)	정신건강거점세터 신청, 사례관리	10년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 정신건강거점센터 이용 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 민감정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
상담(자문)기록, 상담경험, 진료경험 및 진단명, 보호구분, 약물복용여부	정신건강거점세터 신청, 사례관리	10년

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 정신건강거점센터 이용 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
대전광역시교육청 정신건강거점센터	정신건강거점센터이용 신청	개인정보 및 민감정보 수집·이용 동의 항목	10년

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우     정신건강거점센터 이용 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2021.   .   .

학  생    성명            (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)   성명            (서명 또는 인)

담 당 자   성명            (서명 또는 인)

대전광역시교육감 귀하

[서식 4] 거점센터 활동 기록지-거점센터 정신건강 전문가 작성용

상담·자문대상

학교     □ 학생    □ 학부모   □ 교사/상담인력

시행일시

2021.  .   .    (    )교시       :     ∼    :

성명

생년월일

학년 반

교사확인

성명 :              (인)

자문내용

(호소문제,

면담 내용 등

자세한 내용)

자문소견

추후관리

□ 1. 종료

□ 2. 학교 상담 지원 필요(Wee클래스·센터, 기타 상담센터 등)

□ 3. 재면담 필요(심층상담 또는 병원 내방 권유)

□ 4. 병원 연계(정기적 상담 및 약물치료 필요)

· 선택 항목(1~4번) 에 대한 전문가 의견

정신건강거점센터 상담·자문 활동 기록지

2021년  월    일

자문의 :          (서명)

[서식 5] 만족도 설문지-학생·기관 작성용

정신건강거점센터 상담·자문·교육 만족도 설문지

본 설문지는 대전광역시교육청 정신건강거점센터를 이용하신 여러분의 소중한 의견을 반영하여

더 나은 프로그램을 운영하기 위해 실시하는 것입니다.

작성하신 내용에 대한 비밀은 반드시 보장되오니 진솔하게 답해주시기 바랍니다.

다음은 대전광역시교육청 정신건강거점센터에 대한 귀하의 의견을 묻는 질문들입니다. 각 질문의 5개 보기들 중 1개를 선택해 주시기 바랍니다. 번호가 커질수록 높은 점수가 부여됩니다.

	질 문	전혀 그렇지 않다	그렇지 않은 편이다	보통이다	그런 편이다	매우 그렇다
1	센터 이용 신청 절차는 이용하기 편리했습니까? (신청서 작성·제출·접수)	①	②	③	④	⑤
2	센터 이용 진행에 대해 만족하십니까? (안내, 예약)	①	②	③	④	⑤
3	의료진의 응대에 만족하십니까?	①	②	③	④	⑤
4	상담·검사 장소에 대해 만족하십니까?	①	②	③	④	⑤
5	센터 이용이 본인에게 꼭 필요한 것이었다고 생각하십니까?	①	②	③	④	⑤
6	센터 이용이 도움이 되었습니까?	①	②	③	④	⑤
7	진행 시간은 적절하였습니까?	①	②	③	④	⑤
8	센터 이용을 다른 사람에게도 권유하겠습니까?	①	②	③	④	⑤
9	센터를 이용하면서 가장 좋았던 점은 무엇입니까?
10	센터 이용시 불편하거나 힘들었던 점은 무엇입니까?
11	센터 운영에 대한 의견을 자유롭게 작성해주십시오.