2021년 유성구청소년수련관 ‘그린나래’참가신청서

참여자이름

연락처

주소

이메일

소 속

학교(기관)명/ 학년

생년월일

(예시)유성청소년중학교/2학년

(예시)2021.05.05

자기소개

개인정보 및 초상권(사진·영상) 처리에 관한 동의서

본인은 유성구청소년수련관 지역발전봉사단-그린나래에 참여 및 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용 및 제공)하는 것에 동의합니다.

수집항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 소속(학교), 활동사진, 활동동영상
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년 활동에 대한 정보 안내, 활동 홍보, 결과 공유
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 유성구청소년수련관 동아리 활동에 반드시 필요한 사항으로, 이를 거부할 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위 내용은 사실과 다름이 없으며

2021년 유성구청소년수련관 지역발전봉사단-그린나래에 지원합니다.

2021년    월   일

신청인                    (인)

유성구청소년수련관장 귀하