동아리 명

동아리 인원

대표자성명

대표자

연락처

소 속

학교(기관)명

대표자 이메일

지도자성명

(관계)

지도자 연락처

동아리 소개

개인정보 및 사진·영상촬영 처리에 관한 동의서

본인은 유성구청소년수련관 청소년인문동아리 지원사원에 자발적 참여 의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 개인정보보호법 제15조 제1항 1호에 의거하여 개인정보의 수집 및      이용과 활동 중 본인의 초상이 사진·영상으로 기록될 경우 관련 홍보에 이용 될 수 있음에 동의합니다.

수집항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 소속(학교), 사진, 영상
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년 활동에 대한 정보 안내, 홍보 등
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 유성구청소년수련관 동아리 활동에 반드시 필요한 사항으로, 이를 거부할 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위 내용은 사실과 다름이 없으며

2021년 유성구청소년수련관 청소년인문동아리 지원사업에 지원합니다.

2021년    월   일

동아리 대표                    (인)

유성구청소년수련관장 귀하

2021년 인문동아리 지원신청서

[붙임] 동아리구성현황, 2021년 동아리 활동 계획 각1부

<붙임>1. 동아리구성현황

동아리 구성현황

동아리 명

총인원

명

동아리 원

이름

연락처

생년월일

서명

개인정보.사진영상촬영 처리에 관한 동의

1

대표

□ 동의함

□ 동의하지 않음

2

부대표

□ 동의함

□ 동의하지 않음

3

□ 동의함

□ 동의하지 않음

4

□ 동의함

□ 동의하지 않음

5

□ 동의함

□ 동의하지 않음

6

□ 동의함

□ 동의하지 않음

7

□ 동의함

□ 동의하지 않음

8

□ 동의함

□ 동의하지 않음

9

□ 동의함

□ 동의하지 않음

10

□ 동의함

□ 동의하지 않음

개인정보 및 사진·영상촬영 처리에 관한 동의 내용

본인은 유성구청소년수련관 청소년인문동아리 지원사원에 자발적 참여 의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 개인정보보호법 제15조 제1항 1호에 의거하여 개인정보의 수집 및       이용과 활동 중 본인의 초상이 사진·영상으로 기록될 경우 관련 홍보에 이용 될 수 있음에 동의합니다.

수집항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 소속(학교), 사진, 영상
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년 활동에 대한 정보 안내, 홍보 등
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 유성구청소년수련관 동아리 활동에 반드시 필요한 사항으로, 이를 거부할 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

※ 구성원의 수가 10명 이상의 경우 양식변경 추가해서 작성해 주세요.

<붙임>2. 동아리 활동 계획

2021 동아리 활동계획
연번	주요내용			비고
활동 목표 및 다짐
유성구청소년수련관 인문학동아리 지원사업에서 지원받고 싶은 내용을 체크해주세요.(중복체크 가능)
	정기활동 지원(물품, 간식 등)		특강 및 교육지원
	체험활동 지원		선진지 견학 지원
기타 내용을 적어주세요.
√	여름방학 연합 워크숍 (필수)
√	연합프로그램 행사 기획 및 운영(필수)