2021년 코로나 시대 미디어 사용 스마트하게 사용하기 서비스 안내

대전광역시청소년상담복지센터

2021년 청소년 인터넷·스마트폰 사용조절을 위한 집단상담 신청서

기 관 명				실시장소		예) 기관명 (4학년 1반)
담당교사 이름			담당교사 연락처(HP)					담당교사 이메일
신청 인원	초등학생			중학생					고등학생
	명			명					명
신청 일자 (2교시 × 2일) or(1교시 × 4일)	월	예) 5월		월			월				월
	일	예) 5/4, 6 (2일)
	시	예)10:00~11:30 (2~3교시)
	※ 가능한 날짜를 적어주세요				※신청일 기준, 최소 2주전 신청바랍니다.
< 개인정보 제공동의서 > 대전광역시청소년상담복지센터는 [개인정보 보호법]에 의거 2021년 청소년 인터넷·스마트폰 사용조절을 위한 집단상담 관련 프로그램의 진행을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 1. 개인정보 수집·이용 목적 - 2021년 청소년 인터넷·스마트폰 사용조절을 위한 집단상담 관련 안내 제공 및 최소한의 개인 정보를 아래와 같이 수집함. 2. 개인정보 수집 항목 - 기관명, 담당교사 이름, 연락처, 이메일 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 2021년 청소년 인터넷·스마트폰 사용조절을 위한 집단상담 관련 서류는 대전광역시 청소년상담복지센터의 문서 내구 연한에 준하여 보관됨. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익의 내용 - 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 프로그램 관련 안내 제공이 제한 될 수 있음. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

․ 신청서 접수   : 이메일(dj1388_media@naver.com)

․ 기타문의 사항 : [상담팀] 방정심 ☎ 042)256-6580

위와 같이 집단상담을 신청합니다.

2021.     .     .

(인)

대전광역시청소년상담복지센터장 귀하

2021년 우리아이 스마트하게 지키는법

부모교육 신청서

기 관 명				교육장소		예) 기관명 (대강당)
담당교사 이름			담당교사 연락처(HP)					담당교사 이메일
예상 인원	① 학부모 명 ② 교사 명 (교사만 별도 교육 가능) ※ 최소 10명 이상이 모집되어야 교육이 시행 가능합니다. 부득이 10명 이하일 경우 전화문의 부탁드립니다.
신청 일자	월	예) 5월					월
	일	예) 5/4
	시	예)10:00~12:00 (총 2시간)
	※ 가능한 날짜를 적어주세요				※신청일 기준, 최소 2주전 신청바랍니다.
< 개인정보 제공동의서 > 대전광역시청소년상담복지센터는 [개인정보 보호법]에 의거 2021년 우리아이 스마트하게 지키는 법 부모교육관련 프로그램의 진행을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 1. 개인정보 수집·이용 목적 - 2021년 우리아이 스마트하게 지키는 법 부모교육관련 안내 제공 및 최소한의 개인 정보를 아래와 같이 수집함. 2. 개인정보 수집 항목 - 기관명, 담당교사 이름, 연락처, 이메일 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 2021년 우리아이 스마트하게 지키는 법 부모교육관련 서류는 대전광역시청소년상담 복지센터의 문서 내구 연한에 준하여 보관됨. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익의 내용 - 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 프로그램 관련 안내 제공이 제한 될 수 있음. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

․ 신청서 접수   : 이메일(dj1388_media@naver.com)

․ 기타문의 사항 : [상담팀] 방정심 ☎ 042)256-6580

위와 같이 부모교육을 신청합니다.

2021.     .     .

(인)

대전광역시청소년상담복지센터장 귀하

2021년 청소년 인터넷·스마트폰 과의존 위험군

정밀검사 및 치료비지원 신청서

신청자	성명(관계)
	연락처
의뢰된 문제영역	□ 인터넷 게임 □ 인터넷 채팅 □ 인터넷 음란물 □ 인터넷 쇼핑 □ 스마트폰 게임 □ 스마트폰 채팅 □ 스마트폰 음란물 □ 스마트폰 쇼핑 □ 사이버 범죄 □ 기타 ( )
대 상 자 기초정보	성 명		성별	남 / 여
	생년월일		학교/학년
	경제수준	1) 일반계층 ( ) 2) 취약계층 ( ) (아래 해당사항 체크) □ 중위소득 50%이하 □ 한부모 가정 □ 소년소녀가장 □ 기타( )
	부모동의 여 부	〇 / X	보호자 (성명)
	연락처 1 (부모)		연락처 2 (대상자)
	주 소
의뢰 사유
위와 같이 정밀검사 및 치료비지원을 신청합니다. 2021. . . (인) 대전광역시청소년상담복지센터장 귀하

【 폰 밖으로 오락(樂) 캠프 참가자 동의서 】

[대전광역시청소년상담복지센터]에서는 [폰 밖으로 오락(樂)캠프] 프로그램에 참가함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 참가 동의                                                                                       (동의함 □               동의하지 않음 □)

본인은 [대전광역시청소년상담복지센터]에서 실시하는 청소년 [폰 밖으로 오락(樂)캠프]에 참가하여 건강한 인터넷·스마트폰 사용자가 되기 위하여 참가기간 중 인터넷·스마트폰을 사용하지 않고 프로그램 과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다.

2. 영상물 이용허락 동의                                                                            (동의함 □               동의하지 않음 □)

본인은 [대전광역시청소년상담복지센터]에서 실시하는 청소년 [폰 밖으로 오락(樂)캠프]에 참여하는 동안 <인터넷·스마트폰 과의존 치유사업의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다(본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다).

3. 연구참여 및 자료활용 동의                                                                       (동의함 □               동의하지 않음 □)

본인은 [대전광역시청소년상담복지센터]에서 실시하는 청소년 [폰 밖으로 오락(樂)캠프]에 참여하는 동안 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 기록하고 연구 자료로 활용하는 것에 동의합니다. 이와 함께 사전, 사후, 추후 효과성 평가에 참여합니다.

4. 동반자 배정 및 관리프로그램 참여 동의                                                           (동의함 □               동의하지 않음 □)

본인은 [대전광역시청소년상담복지센터]에서 실시하는 청소년 [폰 밖으로 오락(樂)캠프] 참여 전/후로, 전문상담사(청소년 동반자 등) 연계 및 관리 프로그램 참여에 동의합니다.   ※ 전문상담사(청소년 동반자 등) 연계 및 관리 프로그램은 2~3개월간 진행됩니다.

※ 보호자의 참가 동의                                                                              (동의함 □               동의하지 않음 □)

본인은 [대전광역시청소년상담복지센터]에서 실시하는 청소년 [폰 밖으로 오락(樂)캠프] 프로그램의 참가에 동의하며, 귀 기관이 진행하는 프로그램에 적극적으로 참여하겠습니다. 또한 참가자의 서약서 불이행으로 인한 무단이탈 및 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 [대전광역시청소년상담복지센터]의 책임이 제한됨에 동의합니다.

5. 응급처치 동의                                                                                   (동의함 □               동의하지 않음 □)

가. 본인은 [대전광역시청소년상담복지센터]에서 실시하는 청소년 [폰 밖으로 오락(樂)캠프]에 참가하는 동안 위급한 상황이 발생한 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 절차에 따라 [[폰 밖으로 오락(樂)캠프] 운영장소 인근 전문병원으로 후송하는데 동의합니다.

첫째_사안 발생 시 [대전광역시청소년상담복지센터]에서는 병원으로 연락 후 병원 의료진의 안내에 따릅니다.

둘째_진료실 안내(응급후송 등) 후 아래의 연락처로 부모님께 연락합니다.

(혈액형 :                                  특이질병 :                                  )

나. 건강상태 확인 동의

본인은 [대전광역시청소년상담복지센터]에서 실시하는 청소년 [폰 밖으로 오락(樂)캠프]에 참여하는 동안 건강상의 이상이 없음을 확인하며, 사전에 알리지 않음으로서 발생하는 모든 건강상의 이상에 대하여 민·형사상의 책임을 묻지 않을 것을 동의합니다.

6. 개인정보 활용 동의 · 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 관한 동의                             (동의함 □               동의하지 않음 □)

본인은 [대전광역시청소년상담복지센터]에서 실시하는 청소년 [폰 밖으로 오락(樂)캠프]에 참가하기 위해 제공한 정보를 제공하고, 개인 정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 제3자에게 제공 및 공유하는 것에 동의합니다.

제1조 (수집하는 개인정보 항목 및 이용목적)

가. 성명, 주민등록번호, 혈액형, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email, 학력사항, 장애여부, 수급자정보, 가족관계, 사진, 영상 등 입교에 관련된 사항

나. 제공하신 정보는 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리, 야외프로그램 시 여행자보험, 사례집 및 교수활동 등을 위해 사용됩니다.

① 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리 : 성명, 주민등록번호, 혈액형, 학력사항, 가족관계, 장애여부, 수급자정보 등

② 참가자 및 보호자와 의사소통, 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, E-mail

③ 사례집, 교수학습활동 안내 및 홍보 자료 : 사례, 사진, 영상 (외부 자료 제공시 가명 및 모자이크 처리) 등

④ 응급상황시 보호자 연락수단 확보, 처치를 위한 후송 및 치료 접수: 성명, 성별, 주소, 생년월일, 보호자 연락처, 건강상태 정보 등

제2조 (개인정보의 제3자 제공에 관한 사항)

가. 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)

및 여성가족부, 한국청소년상담복지개발원, 연계 지역 청소년상담복지센터 등에 제공할 수 있음

제3조 (개인정보 보유 및 이용기간)

가. 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존기간 경과 시 즉시 폐기

나. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 해당 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」및 「청소년복지 지원법, 시행령」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년      월      일

참가자     성 명 :                 (서명)   주민등록번호 :

법적대리인 성 명 :                 (서명)   관  계 :            연락처 :

[대전광역시청소년상담복지센터] 귀하