학교장허가 교외체험학습 대리 인솔 위임장
학 생	학년 반 번	성 명		휴대 전화
보 호 자	(관계)	성 명		휴대 전화
기 간	20○○년 ○월 ○○일 00:00 ~ ○월 ○○일 00:00, ( )일 ( )시간
목 적 지	(구체적으로 작성)		숙박 장소
대리인솔 사 유	(구체적으로 작성)
인 솔 자 인적사항	성 명
	연락처	(휴대 전화)
		(집 또는 사무실)
	주 소
개인정보 수집·이용 동의	(목적) 교외체험학습 운영 및 비상 연락 (항목) 인솔자 성명, 연락처, 주소			동의 여부	( ○ , × )
교외체험학습은 보호자와 동행하여 실시함이 원칙이나, 위와 같은 사유로 자녀를 안전하게 보호하고 책임질 수 있는 위 대리인에게 인솔을 위임합니다. 20 . . . 보호자 : (인) 대전대신고등학교장 귀하

학교장허가 교외체험학습 대리 인솔자 서약서

귀교에 재학 중인 위 학생의 교외체험학습 대리 인솔자로서

다음 사항에 대하여 서약합니다.

1. 학생이 교외체험학습을 성실히 수행할 수 있도록 돕겠습니다.

2. 교외체험학습을 하는 동안 안전사고가 발생하지 않도록 학생을 보호하기 위해 최선을 다하겠습니다.

3. 교외체험학습 중에 발생하는 문제에 대하여 책임을 지겠습니다.

20    .     .     .

대리 인솔자 :            (인)

대전대신고등학교장  귀하