「학교장 허가 교외체험학습」신청서

담임

학년부장

교감

교장

전결

전결

성 명

학번

연락처

본교 출석인정기간

연간( 20 )일

신청 기간

20   년   월   일  ~   월    일(    ) 일간

※ 학교의 체험학습 출석 인정 기간을 초과하거나 체험학습 통보서의 허가 기간을 초과한 체험학습의 경우에 대하여는 '미인정결석‘으로 처리 함.

학습형태

∘가족여행(  ) ∘친·인척 방문(  ) ∘견학 활동(  )∘체험 활동(  ) ∘기타(       )

목적지

보호자명

관계

연락처

인솔자명

인솔자는 보호자 또는 보호자로부터 위임 받은 자로하며 안전한 체험학습 인솔에 책임을 질 수 있는 성인으로 함. (위임장은 교외체험학습 신청서로 대신함)

관계

연락처

목 적

체험

학습

계획

(날짜별, 시간표로 자세히 기록)

학생 안전

확인

학생안전은 음성 및 화상 통화 등의 방법을 통하여 확인

연속 5일 이상 교외체험학습시 주1회 이상 보호자가 담임교사와 통화하여 학생의 안전, 건강을 확인시키겠습니다.

□ 네, 동의합니다.

위와 같이 「학교장 허가 교외체험학습」을 신청합니다.

20    년    월    일

보호자 :            (인)

대 전 대 신 고 등 학 교 장  귀하

□ 개인정보 수집·이용 동의

※ 수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집·이용 동의가 필요합니다.

항 목	수집목적	보유기간
학생- 학년, 반, 번호, 성명 보호자- 성명, 전화번호	교외체험학습 운영 및 비상시 연락	5년(문서보관 기간까지)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교외체험학습참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

※ 신청서 제출 기간 : 교외체험학습 실시 (2)일 전

※ 보호자가 신청서를 제출하였다하여 체험학습이 허가된 것이 아니며 담임교사로부터 반드시 최종 허가 여부를 전화 또는 문자로 받은 후 실시해야 함

「학교장 허가 교외체험학습」보고서

담임

학년부장

교감

교장

전결

전결

성 명

학년 반

제    학년     반     번

교외체험학습 기간

20   년   월  일  ~   월    일 (     ) 일간

학습형태

∘가족여행(  ) ∘친·인척 방문(  ) ∘견학 활동(   )∘체험 활동(   ) ∘기타(       )

담임 통화 일시

(연속 5일 이상 신청시 작성)         20    년     월     일   00:00

주  제

〈각 일정별로 느낀 점, 배운 점 등을 기록합니다〉

〈관련자료 (사진, 티켓 등 증빙자료 첨부) 〉

□ 개인정보 수집·이용 동의

※ 수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집·이용 동의가 필요합니다.

항 목	수집목적	보유기간
학생- 학년, 반, 번호, 성명 보호자- 성명, 전화번호	교외체험학습 운영 및 비상시 연락	5년(문서보관 기간까지)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교외체험학습

참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

위와 같이 교외체험학습을 실시하였음을 보고합니다.

20  .  .  .

본인                성명            (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)   성명            (서명 또는 인)

대전대신고등학교장 귀하

※ 보고서 제출 기간: 교외체험학습 실시 후 (7)일 이내