결 석 신 고 서

담 임	출결계	학년부장	교감	교장
		전결	전결

제   학년     반    번

이   름 :

다음과 같은 사유로 결석(하고자, 하였으므로) 보호자(법정대리인) 연서로 이에 결석신고서를 제출합니다.

1. 결석사유 :

2. 결석기간 :                     월       일부터

월       일까지       (     )일간

■ 결석 사유에 따른 증명서류

1. 의사진단서 또는 의견서 (     )

2. 병원처방전 또는 약봉투 (     )

3. 보호자와 담임간의 전화 통화로 확인 (      )

4. 기타 (                                    )

* 증명서류는 확인용임

■ 확인후 처리방법 :   회수(   ), 파쇄요청(  )

□ 민감정보 수집·이용 동의(해당 시)

항 목	수집목적	보유기간
의사진단서 또는 의견서 등 민감내용이 포함된 별도 증빙자료	결석사유 확인	1년

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 결석사유 확인에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
결석 업무 처리	학년, 반, 번호, 성명, 보호자성명	｢초ㆍ중등교육법｣ 제25조, 동법 시행규칙 제21조

2022.    .    .

본인                  성명            (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)     성명            (서명 또는 인)

대전대신고등학교장 귀하