2023 YIP 청소년발명가프로그램(Young Inventors Program)

YIP 참가신청서(위임장)

팀명

위임(받는)자
팀원 1 (대표학생)	성명		성별
	학교		휴대전화(본인)
	학년		휴대전화(보호자)	(부/모)부/모○체크
	법정생년월일	주민번호 앞자리	E-Mail
위임(하는)자
팀원 2	성명		성별
	학교		휴대전화(본인)
	학년		휴대전화(보호자)	(부/모)부/모○체크
	법정생년월일	주민번호 앞자리	E-Mail
팀원 3	성명		성별
	학교		휴대전화(본인)
	학년		휴대전화(보호자)	(부/모)부/모○체크
	법정생년월일	주민번호 앞자리	E-Mail
지도교사	성명		성별
	학교		휴대전화(본인)
	지도교과명		E-Mail

YIP 참가신청서 제출 관련 개인정보 수집․활용 및 제공에 대한 동의
개인정보 수집 및 이용목적	▪수집항목 : 참여학생 및 교사 성명, 생년월일, 성별, 연락처, email, 주소, 소속 등 ▪이용목적 : YIP 사업관련 안내 및 사업현황 파악 등	동의함 □	동의안함 □
개인정보 제공	▪제공대상 : 특허청, 시도교육청 등 정부부처 및 관련 사업수행 용역사 ▪제공 개인정보항목 : 수집하는 개인정보 항목 ▪정보제공의 이용목적 : YIP 사업운영 현황 파악	동의함 □	동의안함 □
개인정보보유 및 이용기간	▪수집된 개인정보는 YIP 현황파악 및 안내를 위하여 일정기간(5년)동안 보유하며 이후에는 삭제 ▪정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제함
귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 해당 사업 참여가 불가함을 알려드립니다.

청소년발명가프로그램(YIP:Young Inventors Program) 참가 신청 관련하여 「개인정보보호법」에 따라 신청서 등 접수에 필요한 개인정보를 위의 대표학생에게 위임하며 관련서류 일체를 제출합니다.

2023년     월     일

(대표)팀원1		(서명)	보호자		(서명)
팀원2		(서명)	보호자		(서명)
팀원3		(서명)	보호자		(서명)
지도교사		(서명)

※ 위임자가 만 14세 미만일 경우 법정대리인의(부모,친권자) 동의 서명 필수

(만14세 이상은 보호자 서명 불필요)

한국발명진흥회장 귀하