2023 서울특별시 특성화사업

제14회 K로봇대회with로빛 참가신청서

개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보보호법 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 만 14세 미만 아동의 개인정보 처리(수집·이용·제3자 제공·보유 및 이용기간·파기 등) 시 법정대리인의 동의가 필요하오니, 반드시 법정대리인께서 함께 작성해주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집 및 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립창동청소년센터 특화사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집 및 이용하려는 개인정보의 항목	이름, 소속, 주소, 연락처, 초상권동의 등
개인정보의 수집 및 이용목적	본인 식별 절차에 이용, 참가인원 확인 공지사항, 관련 자료 발송, 서비스 정보의 제공
개인정보 이용기간 및 보유기간	활동 종료 후 1년까지

∎ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있음. 다만, 귀하가 개인정보의 수집 및 이용에 동의를 거부하시는 경우에 K로봇대회 접수에 불이익이 발생할 수 있음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? (■ 표시)

개인정보 수집 · 이용 동의	□동의	□동의하지 않음

본인확인을 위한 고유식별정보 수집 동의	□동의	□동의하지 않음

유의사항
1. 기입란은 공백 없이 정확하게 기재해 주시기 바라며 이메일접수 또는 온라인 접수 중 하나로 접수가 가능합니다. (이메일: 9509691@naver.com) 2. 특정 종목을 제외하고, 로봇은 사전제작이 원칙이며 건전지, 멀티탭 등 필요 물품은 참가자 개별 준비사항입니다. (상세 준비 내용은 각 종목 규정에 따름) 3. K로봇대회 규정 및 자세한 내용은 창동청소년센터 홈페이지(www.cdyouth.or.kr)를 참고 바랍니다. 4. 대회 당일 무단 불참하실 경우 차기 년도 K로봇대회 신청이 불가능할 수 있습니다.
참가종목 (해당 종목 V체크)
휴머노이드 격투 (1인)		로봇 슈팅 (1인)			라인트레이서 (1인)	미션형창작 (1~3인)	블록코딩 초급 (1인)		블록코딩 고급 (1인)
참가자 인적 사항
성명	학교 (소속)		학년	주소 (상장수령 주소)				연락처 (보호자)		연락처 (참가자)
2023. . . 신청인 : (인)