학부모위원 입후보자 등록서

성  명

(한자          )

생년월일

※ 주민번호는 행정정보 공동 이용 사전동의서에서 수집

사  진

(3×4)

주  소

등  록

기준지

전  화

자녀성명

O학년 O반 성명 OOO

자격

확인

① 본인은「국가공무원법」 제33조 공무원 결격사유에 해당되지 않습니다.

(※ 결격사유 해당시 학교운영위원 선출 취소 사유에 해당되며,해당 내용을 사전에 안내받았음)

예, 아니오

② 본인은 다른 학교의 운영위원을 겸하고 있지 않습니다.

예, 아니요

③ 본인은 지위를 남용하여 학교 관련 업체 일이나 알선을 하지 않습니다.

예, 아니요

직업 및

주요

경력

사회경력, 운영위원 경력 등 기재

입후보

소  견

본인은 위 기록이 틀림없음을 확인하며 제25기 대전대신고등학교운영위원회 학부모위원으로 입후보 등록합니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
입후보자(성명, 생년월일, 주소, 전화, 사진, 경력, 직업, 소견) 입후보자 자녀(학년, 반, 성명)	학교운영위원회의 학부모위원 선출·구성 및 운영	2년(임기가 종료될 때까지) ※ 임기2년인 초등학교인 경우

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학부모위원 선출에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 수집된 개인정보는 선출안내·회의공개 등을 위해 학교 홈페이지, 가정통신문 등을 통해 불특정 다수에게 공개될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

2025. 3. 0.

입후보자   성명   ○○○ (서명 또는 인)

대전대신고등학교운영위원회 학부모선출관리위원회 위원장 귀하

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭: 대전대신고등학교

2. 이용사무(이용목적):  학교운영위원회, 학부모위원 선출 결격사유 유무 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유 유무

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요 시 기재사항)

(□주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호:______________________

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월    일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :